Oito anos após o STF (Supremo Tribunal Federal) suspender uma resolução que permitia coparticipação de até 40% nos planos de saúde e a própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) revogar a norma, a agência volta a discutir o tema e diz que pretende criar regras mais claras para o mecanismo.
A intenção é estabelecer parâmetros para limitar cobranças consideradas abusivas e definir em quais situações a coparticipação poderia ser utilizada. Hoje, 96% das operadoras do país utilizam algum modelo de coparticipação.
Esse mecanismo prevê que o beneficiário pague parte do custo de consultas, exames ou procedimentos, além da mensalidade do plano. O setor defende o instrumento como uma forma de moderar o uso excessivo dos serviços e conter a escalada das despesas médicas.
Entidades de defesa do consumidor e o Judiciário entendem que a coparticipação em planos de saúde é legal, mas não pode ser abusiva, servindo apenas para moderar o uso, e não para inviabilizar o tratamento do paciente. Também se posicionam contra limites elevados de coparticipação (acima de 25% a 30%), alertando que percentuais muito altos podem gerar riscos financeiros severos aos usuários.
Embora a coparticipação esteja prevista na legislação, a regulamentação atual é considerada insuficiente até mesmo pela ANS. A agência atua principalmente de forma reativa, fiscalizando casos considerados abusivos, mas sem um critério objetivo consolidado sobre o que caracteriza uma cobrança excessiva.
A diretora de normas e habilitação dos produtos da ANS, Lenise Secchin, afirma que o principal desafio é definir o que configura um “fator restritivo severo”—situação em que a cobrança é tão elevada que acaba desestimulando o uso do plano de saúde pelo consumidor.
“Nem sempre é possível dizer que 20% ou 30% é abusivo, porque depende das variáveis envolvidas”, afirmou a diretora em entrevista à Folha, durante um fórum da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), em Brasília. Segundo ela, a agência já analisou casos de franquias de até 60% cujo impacto nominal era relativamente baixo —o que dificulta a adoção de um parâmetro único.
Em 2024, a ANS chegou a apresentar um estudo que propunha que o valor máximo da coparticipação por procedimento fosse de 30% e que, anualmente, os custos não pudessem ultrapassar o equivalente a 3,6 mensalidades. A proposta excluía alguns procedimentos da cobrança, como terapias crônicas, tratamento oncológico, hemodiálise e exames preventivos. Mas a proposta não foi adiante.
As discussões foram retomadas oficialmente em março, em uma primeira reunião técnica da Câmara de Saúde Suplementar, colegiado que reúne representantes de operadoras, hospitais, médicos, consumidores e integrantes do Ministério Público. Uma nova rodada de debates deve ocorrer ainda neste mês, e a expectativa é realizar ao menos outras quatro reuniões antes de apresentar uma proposta preliminar à sociedade.
A ideia da ANS é construir um entendimento técnico mais consolidado para só depois abrir consulta pública. A agência avalia diferentes possibilidades regulatórias, entre elas a criação de um teto percentual ou nominal para a coparticipação. A discussão também envolve limites para determinados procedimentos considerados mais sensíveis, como internações e atendimentos em UTI.
Segundo Secchin, há preocupação em evitar uma regulamentação excessivamente engessada, baseada em listas fixas de procedimentos permitidos ou proibidos. “A gente tem que ter cuidado para não criar um modelo que acabe emperrando o sistema.”
Hoje, a ausência de regras claras produz insegurança. Em muitos contratos, beneficiários só descobrem o peso financeiro da coparticipação após utilizarem serviços de maior complexidade. O tema ganhou mais relevância com a expansão dos planos com mensalidades mais baixas e maior compartilhamento de custos.
O setor de saúde suplementar resiste à ideia de uma regulamentação muito restritiva. Para o diretor-executivo da Fenasaúde, Bruno Sobral, antes de endurecer as regras é necessário demonstrar de forma mais clara a existência de abusos disseminados no mercado.
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Segundo ele, a coparticipação é um instrumento legítimo e consolidado internacionalmente para racionalizar o uso dos serviços de saúde. Sobral argumenta que a própria concorrência entre operadoras funcionaria como mecanismo de correção.
Ele defende que a prioridade da regulação deveria estar menos na fixação de limites rígidos e mais no aprimoramento da transparência e da qualidade das informações prestadas aos consumidores durante a venda dos planos. Na avaliação do setor, muitos usuários contratam produtos sem compreender plenamente as regras de franquia, coparticipação, limites de cobertura e impacto financeiro potencial.
Em nota, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) destaca que mecanismos financeiros de regulação, como coparticipação e franquia, têm papel importante na promoção do uso adequado dos serviços e devem buscar equilíbrio entre previsibilidade, segurança jurídica e sustentabilidade econômico-financeira.
A entidade afirma considerar importante que qualquer avanço regulatório preserve critérios de transparência, razoabilidade e clareza contratual para os consumidores.
O debate ocorre em um momento de forte pressão de custos sobre a saúde suplementar. O envelhecimento da população, o aumento do uso de serviços e a incorporação de tecnologias mais caras têm elevado as despesas assistenciais das operadoras e pressionado reajustes das mensalidades.
Mecanismos de compartilhamento de custos passaram a ganhar espaço no mercado como alternativa para reduzir os preços de entrada dos planos. Para entidades de defesa do consumidor, porém, existe o risco de que cobranças elevadas acabem funcionando como barreira de acesso, especialmente para pacientes com doenças crônicas ou que demandam tratamento frequente.
A jornalista viajou a convite da Fenasaúde
Autor: Folha
