O excesso de colesterol no organismo, sobretudo da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) —o “colesterol ruim”—, é um dos principais fatores de risco para a ocorrência de eventos cardiovasculares graves e possivelmente fatais, como infarto agudo do miocárdio e AVC.
Daí a recomendação de diversas sociedades médicas para manter concentrações baixas dessas partículas. No Brasil, a indicação para quem tem risco cardiovascular muito alto —pessoas que já sofreram infarto ou AVC, colocaram pontes de safena ou stents coronários e têm obstruções nas artérias das pernas— é de abaixo de 50 mg/dL. Esse número é bem menor do que os limites estabelecidos para quem apresenta baixo risco cardiovascular (abaixo de 150 mg/dL) ou tem risco alto (abaixo de 70 mg/dL) em razão de doenças crônicas, como diabetes, ou fatores de risco associados, a exemplo de hipertensão e tabagismo.
“A maior parte das pessoas infarta com uma concentração de LDL-C de 120 a 130 mg/dL. Então, quando falamos em reduzir essa taxa para 50 mg/dL, trata-se de uma diminuição de 60% a 70% do valor original”, explica o cardiologista Raul Santos, pesquisador do Einstein Hospital Israelita. “Contudo, quando observamos como as pessoas são tratadas no mundo todo, a média dos estudos clínicos aponta que apenas cerca de 20% delas conseguem atingir essas metas, e que isso exige um cuidado com diferentes medicamentos.”
Geralmente, o tratamento para o colesterol alto tem como base o uso das estatinas, grupo de fármacos que inclui atorvastatina, rosuvastatina, sinvastatina, pravastatina e pitavastatina. Elas atuam diminuindo a produção de LDL ao bloquear a ação de uma enzima chamada HMG-CoA redutase. No entanto, somente com esses medicamentos, grande parte das pessoas não consegue atingir a meta de 50 mg/dL e precisa recorrer à combinação com outros remédios, como a ezetimiba.
Essa necessidade de múltiplos fármacos leva a um problema de adesão ao tratamento pelos pacientes, tanto que não é incomum ouvir relatos de pessoas que se recusam a tomar os remédios como deveriam ou mesmo que interrompem o cuidado por conta própria, sem qualquer aconselhamento médico. Ainda existe um problema relacionado aos custos: no Brasil, as estatinas estão disponíveis gratuitamente pelo SUS, mas os demais medicamentos geralmente precisam ser adquiridos de maneira privada, e seus valores não são acessíveis a todos.
Estratégia baseada em educação e motivação
Foi pensando nos desafios de combater o colesterol alto que surgiu o estudo Sapphire-LDL, conduzido pelo Einstein em colaboração com a farmacêutica Novartis e a empresa epHealth. A ideia era investigar se a adoção de uma estratégia de melhoria da qualidade do tratamento, utilizando uma plataforma digital desenvolvida pela epHealth, poderia aumentar o número de pacientes de alto risco cardiovascular com o colesterol controlado.
“A proposta partiu do princípio de que o controle do colesterol depende tanto da atuação dos profissionais de saúde, que precisam identificar corretamente os pacientes fora da meta e prescrever o tratamento adequado, quanto da adesão dos próprios pacientes à medicação”, relata a cardiologista Karla Espirito Santo, uma das autoras do estudo junto a Raul Santos.
O ensaio clínico contou com 1.465 pacientes, tratados em 28 centros de pesquisa no Brasil, tanto particulares quanto públicos. Os profissionais de saúde contavam com o aplicativo epScience, enquanto os pacientes utilizavam o epYou, que se comunicavam entre si. Por meio do epScience, o médico podia registrar o tratamento prescrito e receber recomendações, de acordo com o nível atual de colesterol dos participantes.
Esses dados eram recuperados por meio de coleta em ponta de dedo com resultados transmitidos automaticamente para a plataforma em cerca de sete minutos. Já para os pacientes, o epYou oferecia lembretes para a tomada dos remédios e conteúdos educativos, além de permitir a comunicação com a equipe de saúde e, se necessário, realizar consultas por telemedicina.
Metade dos centros foi sorteada para testar a estratégia, enquanto a outra parte manteve o cuidado usual oferecido nas clínicas. Os resultados foram descritos em um artigo publicado em julho na revista Jama Cardiology. Os autores verificaram que, após seis meses em atividade, a concentração média de LDL-C foi de 76,3 mg/dL no grupo de intervenção e 85,6 mg/dL no controle. Além disso, os pacientes que receberam a intervenção também apresentaram maior probabilidade de atingir uma concentração de colesterol inferior à meta de 50 mg/dL (23,5% ante 13,4%).
“O que esse resultado mostra é que boa parte da distância até a meta não é biológica, é organizacional: falta sistematizar a identificação de quem está fora do alvo e sustentar o apoio à decisão e o tratamento a longo prazo”, indica a neurologista Maria Julia Machline-Carrion, pesquisadora principal do estudo.
“Nossos dados revelam que a intervenção funciona. Contudo, um ponto que destacamos é que a parcela de pessoas na meta ainda é muito pequena —apenas um quarto de toda a população que deveria estar na meta”, observa Karla Espirito Santo. “Discutimos que, apesar da melhora proporcionada pela estratégia digital, a maioria dos pacientes não atinge a meta, e parte do motivo para isso reside no fato de as terapias mais modernas não estarem disponíveis para uma grande porção deles.”
Novas promessas
Os medicamentos mais promissores no tratamento do colesterol alto são os inibidores de PCSK9. Eles agem inibindo a ação da proteína PCSK9, que normalmente favorece a degradação dos receptores de LDL no fígado. Sem ela, mais desses receptores permanecem disponíveis para retirar as partículas de LDL do sangue e levá-las para dentro das células hepáticas, onde são processadas. No Brasil, a classe é representada por dois fármacos: o evolocumabe, um anticorpo monoclonal, e a inclisirana, um pequeno RNA de interferência.
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A posologia também é melhor em relação aos comprimidos que devem ser tomados diariamente. Por via subcutânea, o evolocumabe permite que o paciente só precise tomar uma dose a cada duas ou quatro semanas, enquanto no caso da inclisirana as aplicações ocorrem a cada seis meses.
Contudo, as injeções com inibidores de PCSK9 ainda não estão amplamente disponíveis. Além de não serem oferecidas pelo SUS, no setor privado, podem ultrapassar R$ 1 mil por mês. “Houve uma tentativa de incorporação dos inibidores de PCSK9 pelos planos privados junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar [ANS], mas ela não foi aprovada. Ainda se discute a possibilidade de um regime especial, talvez com coparticipação do paciente, que poderia viabilizar o acesso, no entanto, isso ainda não é a realidade”, afirma Raul Santos.
Em meados de julho, a FDA aprovou o uso do enlicitide nos Estados Unidos. A substância é o primeiro inibidor de PCSK9 desenvolvido em comprimido oral, a ser administrado uma vez ao dia. Por mais que esse formato reduza a vantagem do espaçamento das doses, acredita-se que possa representar um passo importante para o barateamento desse tipo de terapia.
Pessoas com histórico de eventos cardiovasculares que não seguem o devido tratamento para diminuição do colesterol LDL apresentam um risco 20% maior de recorrência em três anos, quando comparadas a quem mantém as taxas sob controle. “O tratamento usual com estatina e ezetimiba já pode reduzir em cerca de 30 a 45% o risco de uma pessoa ter um segundo evento cardíaco, porém, ao adicionarmos as terapias mais novas e intensivas, ganhamos mais 15 a 20% de redução de risco”, aponta o médico do Einstein.
Autor: Folha
