Como psiquiatra, vejo cada vez mais pessoas procurando ajuda para uma constelação familiar de problemas. Elas têm dificuldade em manter o foco. Frequentemente se esquecem das coisas. Sofrem com desorganização, inquietação e impulsividade.
Lutam contra planilhas e relatórios, com a lavagem de roupas e o preparo de refeições, em comparecer a compromissos e cumprir prazos —em lidar, em outras palavras, com as necessidades da vida diária.
Cada vez mais, esses pacientes veem seus problemas como sendo de “atenção”, à medida que mais pessoas se identificam com o diagnóstico de transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH).
O aumento nos diagnósticos de TDAH —junto com o uso de estimulantes prescritos como Ritalina— levou a um grande debate entre o público e dentro do meu campo da psiquiatria. O meio médico finalmente reconheceu um transtorno há muito negligenciado? Ou o diagnóstico se tornou amplo demais, hipermedicalizando dificuldades ordinárias?
Mas esse debate esbarra em uma incerteza científica fundamental. Apesar do nome da condição, “déficit de atenção” pode ser o enquadramento conceitual errado para o TDAH. Cientistas vêm explorando um dilema mais básico: o que é a condição, antes de tudo?
Um importante estudo publicado no ano passado no periódico Cell falou diretamente sobre essa questão. Ele analisou como medicamentos estimulantes influenciam o funcionamento de circuitos cerebrais em crianças.
Os pesquisadores descobriram que os remédios pareciam afetar redes cerebrais envolvidas na relevância (salvaguarda/saliência), recompensa e excitação (arousal). Mas não encontraram alterações detectáveis nas redes de atenção do cérebro, independentemente de a criança ter sido diagnosticada com TDAH ou não.
É um sinal claro de que o modelo mental mais popular para o TDAH —como um déficit de atenção que os estimulantes remediam— pode não ser inteiramente preciso.
Como seria um modelo mental melhor? Parte da resposta é entender que “atenção” significa coisas diferentes na clínica e no laboratório de neurociência. Para os cientistas que estudam as funções cerebrais, atenção significa algo restrito: a amplificação seletiva de informações relevantes.
Ela pode ser medida por tarefas de laboratório que avaliam, por exemplo, o quão bem alguém ignora informações irrelevantes ou conflitantes ou encontra um alvo escondido entre distrações.
Mas geralmente não é isso que as pessoas querem dizer quando estão falando sobre problemas de atenção no TDAH.
As características clássicas do TDAH incluem coisas como não permanecer na tarefa, perder o fio da meada de uma conversa e esquecer instruções. São falhas de “engajamento sustentado”.
Se a atenção tem a ver com a mente se concentrando no que é relevante em um determinado momento, o engajamento tem a ver com manter esse holofote apontado para o mesmo alvo ao longo do tempo. Fazer isso pode ser menos uma questão de filtrar distrações e mais uma questão de se a tarefa registra no cérebro como algo que vale a pena fazer, antes de tudo.
Uma vez compreendida essa distinção, os resultados do estudo da Cell deixam de ser contraditórios. Os estimulantes criam o que parece ser uma melhora na atenção e no foco, mas eles realmente fazem isso ao aumentar a saliência das atividades mundanas —enganando o cérebro para atribuir maior valor e significado a coisas como o dever de casa de matemática e a lavagem de roupas.
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Isso também ajuda a explicar por que estimulantes como as anfetaminas acalmam crianças hiperativas. Pessoas sem TDAH que usam anfetaminas frequentemente se veem agitadas e aceleradas, de modo que o efeito calmante pode parecer contraintuitivo.
No entanto, se uma criança está inquieta e se mexendo porque a tarefa em questão não é recompensadora o suficiente, faz sentido que os estimulantes ajudem essa criança a sentar quieta e permanecer engajada em vez de buscar estimulação em outro lugar.
Os resultados do estudo da Cell focaram principalmente no que os estimulantes fazem, mas os cientistas vêm desafiando a ideia de que o TDAH é um déficit de atenção desde a década de 1990.
Em um experimento de 1992, o psicólogo do desenvolvimento Edmund Sonuga-Barke e seus colegas deram a crianças hiperativas escolhas repetidas entre uma recompensa pequena, mas imediata, e uma maior e tardia.
As crianças preferiram a recompensa imediata apenas quando essa escolha lhes permitia encerrar o experimento mais cedo. O problema não era necessariamente uma incapacidade de esperar, mas sim uma aversão à própria espera.
Sonuga-Barke argumentou mais tarde que o TDAH poderia surgir de várias causas subjacentes, incluindo a dificuldade de interromper uma ação uma vez iniciada, aversão intensa à espera e interrupções na capacidade do cérebro de rastrear eventos ao longo do tempo.
Psicólogos podem medir capacidades como memória de trabalho, controle de impulsos e a habilidade de esperar por uma recompensa com tarefas padronizadas. Isso é chamado de teste neuropsicológico.
Mas nenhuma anormalidade única surge em todas as pessoas com TDAH nesses testes, e nenhum déficit é exclusivo delas. É por isso que o teste neuropsicológico não é considerado um padrão-ouro para o diagnóstico.
O neuropsicólogo clínico Russell Barkley propôs que o problema básico no TDAH está na capacidade de uma pessoa de inibir comportamentos e regular emoções, e na motivação e memória de trabalho.
Pessoas com TDAH podem viver em um momento presente encolhido, no qual as consequências futuras carregam pouco significado e peso.
O termo prático de Barkley para isso, “cegueira do tempo”, tornou-se uma caracterização popular. Seu trabalho posterior mostrou a autorregulação emocional como uma característica central do TDAH, manifestando-se como impulsividade emocional e baixa tolerância à frustração.
Embora nomes para condições médicas que denotam hipóteses desatualizadas possam ser curiosidades etimológicas inofensivas —malária significa “mau ar”, por exemplo—, nomes incorretos como “déficit de atenção” podem convidar à confusão.
O foco na atenção como o problema central do TDAH significa que aqueles que lutam contra atrasos, tédio, volatilidade emocional e a incapacidade de começar qualquer coisa sem a pressão de um prazo podem permanecer sem diagnóstico porque esses problemas não parecem um problema de “atenção”.
Por outro lado, o reconhecimento desses aspectos do TDAH não apenas tornou os limites do transtorno mais difíceis de especificar, mas também levantou questões desconfortáveis sobre se alguns desses problemas fazem sentido como um transtorno médico diagnosticável.
A perspectiva de usar medicamentos para ajudar crianças a sentarem quietas na aula e focarem em trabalhos escolares tediosos, ou usar medicamentos para permitir que adultos tolerem períodos de tédio intenso e tarefas domésticas maçantes, deixa muitas pessoas desconfortáveis.
É também o caso de que algumas pessoas recorrem a medicamentos em um esforço para manter estilos de vida que são insustentáveis para elas.
Ambientes de trabalho modernos enfatizam fortemente a habilidade de lidar com múltiplas tarefas e trabalhos tediosos, e isso foi agravado por outros aspectos da vida do século XXI, como telefones celulares e redes sociais, que comprovadamente nos tornaram dispersos e impacientes. O resultado de tudo isso é que a vida moderna se torna mais incapacitante para aqueles com TDAH.
O TDAH pode ser mal nomeado, mas o consenso na psiquiatria é que se trata de um problema genuíno para o qual existem tratamentos eficazes. Em estudos observacionais, o tratamento do TDAH com medicação está associado a reduções em mortes, automutilação, acidentes de trânsito, condenações criminais e uso indevido de substâncias.
Como sociedade, estamos lutando para responder a essas perguntas complicadas que a ciência e o tratamento do TDAH nos apresentam. Um documentário recente do Channel 4 na Grã-Bretanha, “The Great ADHD Myth?”, caracterizou o TDAH como uma “construção social” em vez de um transtorno do cérebro.
Essa tendência binária de localizar o problema ou no cérebro ou no ambiente pode negligenciar como o prejuízo surge de uma interação entre capacidades mentais e demandas situacionais.
Quando desvantagens nas habilidades mentais se tornam incapacitantes sob as demandas da vida moderna, aqueles que lutam vão desejar e até precisar de tratamento. Mas também vale a pena entender que o problema não é inteiramente do indivíduo.
Existem muitos caminhos no cérebro que provavelmente influenciam as dificuldades de foco que caracterizam o TDAH, mas investigações científicas sobre causas e tratamentos apontam para problemas com o controle de impulsos e motivação mais do que uma capacidade defeituosa de atenção.
Esses dados acumulados sublinham como até psiquiatras e cientistas podem mudar seus pensamentos sobre o que um diagnóstico significa com base em mais pesquisas sobre como o cérebro funciona.
O que talvez seja mais importante para entender o TDAH é não permitir que seu nome nos confunda; é um guia ruim para como a mente humana funciona.
Awais Aftab é psiquiatra, pesquisador e professor associado clínico de psiquiatria na Case Western Reserve University School of Medicine em Cleveland, Ohio, nos EUA.
Autor: Folha
